台北榮總何積泓醫師的部落格

在泌尿部黃志賢主任的招集下，台北榮總最好孕學府校友同學會在昨天圓滿歡聚了！

不孕症從來就不只是女生的問題，而台北榮總有全台灣最厲害的男性不孕權威黃志賢主任，取得了超越歐美水準的成功率！

即使是最困難的非阻塞性無精症，在準備足夠卵子後，活產率可以超過五成！

這個成績是泌尿科、不孕科、還有生殖醫學中心所有同仁共同努力的結果。我們會繼續精進醫療水準，幫助所有不孕夫妻實現心願！

多囊性卵巢症候群，簡稱PCOS，是一個很常見的女性內分泌疾病，大約影響了5~10%的婦女。PCOS患者會有排卵功能失調、多囊性卵巢、男性荷爾蒙過多的症狀。由於排卵功能不正常，PCOS是造成無排卵性不孕症的主要原因。然而PCOS患者對於藥物治療的成效頗佳，經過適當治療的PCOS患者，通常能夠順利懷孕。

最近有一篇瑞典的資料庫研究，包含了將近三十萬名婦女的臨床紀錄，發現PCOS婦女與正常婦女，有生育子女的比例是接近的（47.2% 比 49.3%）。然而，PCOS婦女產下第一胎的年齡，要比正常婦女大上一歲（28.4歲比27歲），而PCOS高齡產婦的比例也比正常婦女多出一倍（4.8% 比 2.3%）。此外，PCOS的婦女育有兩個以上子女的比例，要明顯低於正常婦女（26.5% 比 32.8%），暗示PCOS的婦女可能比較無法生育出理想中的子女數。

以現有的人工生殖技術來看，PCOS婦女的活產率並不低，然而接受人工生殖治療需要時間、金錢，可能會出現併發症，也會遭受到心理壓力，這些因素都有可能會影響PCOS婦女生育第二胎的意願。

另外這個研究還有一個有趣的發現，就是如果在25歲之前就被診斷出PCOS，她們的生育力與正常婦女相同，原因可能是這些PCOS患者可以及早接受人工生殖治療，也可能是她們可以及早開始改善生活型態，控制飲食及增加運動，可以協助提升生育能力。

PCOS不可怕，怕的是沒有及早診斷，及早治療。如果有月經不正常的問題，一定要及早就醫，接受醫師的建議，調整生活型態，必要時配合藥物治療，才不會影響將來的生育能力。

台北榮總在1985年誕生了台灣第一位試管嬰兒寶寶，經過三十多年來的經驗累積與傳承，我們孕育出了數以千計的新生命。現在的生殖醫學中心實驗室是在2010年整建完成的，整合了取卵手術室以及胚胎植入室，讓整個試管嬰兒治療的流程更順暢，也讓台北榮總的試管嬰兒活產率居高不下。

然而經過十年的時間，我們的服務量越來越多，空間漸漸感到不足，因此趁著歲末年終，我們決定從今年11月29日開始，進行實驗室的擴建，主要有以下兩個理由：

空間擴增：我們新購置了兩台新型的Origio® Mars IVF Safety Class 2保溫工作台，讓我們可以同時服務更多的病人，同時進行取卵、受精、胚胎植入的工作，更寬暢的空間也能讓我們的胚胎技術員心情更愉悅，相信這份愉悅可以傳遞給所有的胚胎！

• 管路更新：利用這個機會，我們同時將整個實驗室的氣體管路、高效率空氣微粒子過濾網、以及空調系統進行更新，讓實驗室的環境更乾淨，溫濕度的控管更精準！

上個月底，著名期刊Lancet發表了一篇關於更年期荷爾蒙治療與乳癌風險的文章，再次指出荷爾蒙治療會增加乳癌的風險。但是這個論點是真的嗎？

關於荷爾蒙治療會增加乳癌的風險，歷史文獻中最有力的證據來自於一篇2002年發表的隨機分配試驗，又稱作WHI研究。WHI研究發現單純使用雌激素並不會增加乳癌的風險，不過如果加上黃體素MPA，使用五年後會顯著增加乳癌的風險。經過媒體的渲染，2002年之後所有的婦女在需要使用荷爾蒙補充治療時，都憂心忡忡，深怕得到乳癌，台灣願意接受荷爾蒙補充治療的婦女人數也大幅下降。

然而，十多年過去了，台灣的乳癌患者人數有減少嗎？很遺憾的並沒有。2002年台灣乳癌的發生率是每十萬人有41人，到2016年卻提高到每十萬人有73人，乳癌發生率不減反增。同時期增加的，還有台灣肥胖婦女的比率。因此對台灣婦女而言，肥胖或許才是導致乳癌發生的重要因素。在Lancet這篇文章中，也發現了肥胖的婦女，即便沒有補充荷爾蒙，其乳癌發生率也明顯超過體重正常的婦女。維持正常的體重，更能避免乳癌的發生！

另外一個重點在於，需要使用荷爾蒙補充的婦女主要是因為停經所引發的症狀。而45-55歲的停經婦女，比起同年齡未停經的婦女，乳癌的發生率會降低43%，不過卻容易合併心血管疾病及骨質疏鬆，導致死亡率反而較高。Lancet這篇文章的確發現，45-55歲的停經婦女，補充荷爾蒙之後乳癌的風險比未補充的高，然而這個結果也許只是將乳癌的風險提升到與未停經婦女相當的程度。

最後，WHI研究也證實了，荷爾蒙補充治療可以降低大腸癌的風險，而在台灣雖然大腸癌的發生率遠低於乳癌，不過死亡人數卻超過乳癌（2016年全台灣女性有2,434人死於大腸癌，死於乳癌的則有2,176人）。荷爾蒙補充治療是有可能增加乳癌的風險，但也能帶來不少的好處，透過改變黃體素的種類及使用方式，配合對乳癌進行定期篩檢及體重控制，實在不必把荷爾蒙補充治療視為禁忌。

位在脖子前方的甲狀腺，是人體重要的內分泌腺體，會分泌甲狀腺素來調節身體的新陳代謝、生長及發育，也對女性的排卵功能有很大的影響。若甲狀腺功能低下，分泌的甲狀腺素過低，會有容易疲勞，體重增加，特別怕冷等症狀，還會影響排卵功能，導致月經不規則，這屬於顯性的甲狀腺功能低下。然而有大約3~8%的育齡婦女，會有隱性的甲狀腺功能低下，不會表現出明顯的症狀，只是血液中TSH的數值上升（超過2.5 mIU/L），但甲狀腺素濃度是在正常範圍內。這些隱性甲狀腺功能低下的婦女，也會降低卵子品質，干擾胎盤功能，對懷孕造成不良的影響，增加流產和早產的風險。因此對於正在準備懷孕的婦女而言，檢查甲狀腺功能是非常重要的。

造成隱性甲狀腺功能低下的原因，很大一部分是來自於自體免疫抗體，包括抗甲狀腺過氧化酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody, anti-TPO）和抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody, anti-TG）。如果測出來有隱性甲狀腺功能低下，有辦法治療嗎？最近的一篇整合分析得到了肯定的答案。針對隱性甲狀腺功能低下，特別是準備要接受試管嬰兒治療的婦女，補充甲狀腺素可以減少73% 的流產風險。若是有甲狀腺自體免疫抗體，補充甲狀腺素可以降低自然懷孕的婦女大約四成的流產及五成的早產風險。

甲狀腺素可以直接作用在卵子、黃體、及胎盤細胞上，提升卵子品質，維持黃體功能及胎盤血流。在早期懷孕時，胎盤所分泌的絨毛膜性腺促素（hCG）會刺激甲狀腺分泌甲狀腺素，以維持懷孕時的需要。但若甲狀腺功能低下，分泌的甲狀腺素就會不足; 若是存在有抗甲狀腺抗體，也會干擾hCG的作用。因此補充甲狀腺素可以幫助胚胎發育及胎盤功能，進而降低流產的危險，也能預防子癲前症及早產的發生。另外補充甲狀腺素還可以降低TSH濃度，過去有研究發現，TSH濃度過高會使卵子品質降低，也會降低卵子受精率。

針對想要懷孕的婦女而言，甲狀腺功能的評估是必須的。若是有甲狀腺功能低下，不論顯性或隱性，或是有抗甲狀腺抗體存在，適當補充甲狀腺素可以讓試管嬰兒治療或自然懷孕過程更為順利！

參考資料：

在人體表面及體內的微生物，包括細菌、病毒、真菌及原蟲，總數量非常驚人，估計會超過人體的細胞總量。在女性的生殖道（陰道及子宮腔），也存在著許多細菌。依據對人體的影響，可以簡單區分為互利共生（益生菌）、片利共生（對人體無益也無害）、寄生（致病菌）三大類。這些共生在人體內的各種細菌通常會保持穩定的平衡，維護身體健康。正常陰道及子宮腔裡的優勢菌種都是乳酸桿菌，不過同時也存在鏈球菌、腸球菌、念珠菌等致病菌。乳酸桿菌會製造乳酸，讓陰道呈現酸性環境，抑制致病菌的生長。若細菌間的平衡被打破，致病菌佔據優勢後，就會導致疾病（如陰道炎或慢性子宮內膜炎）的發生。有不少因素可能會打破細菌的平衡，像是肥胖、營養不良、抗生素的使用等。

許多研究發現，在陰道及子宮腔內的優勢細菌種類，會影響試管嬰兒治療的成功率。如果子宮內膜腔內的細菌是以乳酸桿菌為優勢菌種（數量超過90%），胚胎植入後的著床率會比較高（60.7%比23.1%）。反之若有陰道炎或慢性子宮內膜炎，則很容易造成胚胎著床失敗或反覆流產。通常陰道炎會有分泌物增加、有異味、陰道搔癢或灼熱感等症狀，比較容易及時發現並治療。不過慢性子宮內膜膜炎卻不容易診斷出來，即使做子宮鏡檢查、病理切片檢查、或是細菌培養等方式，準確率都不高。拜基因分析科技進步之賜，如今可以直接定序子宮腔內細菌的染色體，藉此確認優勢菌種是否為乳酸桿菌，並且診斷是否有慢性子宮內膜炎。如果曾接受試管嬰兒治療但胚胎卻著床失敗，可以考慮檢測子宮腔內的優勢菌種及是否有慢性子宮內膜炎，將子宮腔準備到最理想的狀況，以提升胚胎著床的機會，提高懷孕成功率！

1.   Moreno I, Codoner FM, Vilella F, et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016;215:684-703.

2. Koedooder R, Mackens S, Budding A, et al. Identification and evaluation of the microbiome in the female and male reproductive tracts. Hum. Reprod. Update 2019;25:298-325.

        試管嬰兒治療發展至今，儘管已經有了許多的突破，但是卵子年齡的影響仍然是很難克服的。三十五歲以下的婦女可以有超過40％的活產率，但是四十歲以上就降到10%以下。卵子中的粒線體負責為卵子發育提供能量，不過粒線體功能會隨著年齡增加而下降，使得卵子的減數分裂容易出錯，導致胎兒染色體異常。輔酶Q10 (coenzyme Q10，以下簡稱CoQ10)是一種抗氧化劑，在粒線體中扮演著重要的角色，從動物實驗中有發現，補充CoQ10可以增加排卵數量及卵子粒線體功能。那CoQ10可以提升試管嬰兒治療的成功率嗎？以下簡單介紹近幾年關於CoQ10的重要臨床試驗結果。

在2014年的一篇小規模臨床試驗中，十位準備接受試管嬰兒治療的婦女，平均年齡39歲，在補充CoQ10兩個月之後，胚胎染色體異常的比例為46.5%，未補充CoQ10的同年齡對照組則高達62.8%，可惜因為個案數量太少，在統計上沒有顯著差異。而且在活產率方面，CoQ10組為25%，對照組為26.7%，似乎補充CoQ10並不能提升活產率。

        而在2016年，一個較大規模臨床試驗發現，同時補充CoQ10和DHEA (78個試管嬰兒治療週期) 會比單純補充DHEA (175個試管嬰兒治療週期) 有著更多的成熟卵子(5.9比5.5)，但是沒有達到統計顯著差異，而且活產率方面兩組也沒有顯著差別(19.2% 比20.6%)。兩組的平均年齡也是39歲。

        在2018年還有一個針對35歲以下卵巢功能不良的研究發現，補充兩個月CoQ10後，平均每位婦女可以取得四顆的卵子（對照組為兩顆），活產率為28.9%（對照組為15.5%），儘管活產率幾乎是兩倍，但是很可惜的是仍然沒有達到顯著統計差異。以上三個試驗使用的CoQ10劑量都是每天600mg，就是三餐飯後各吃一顆200mg CoQ10膠囊。

        從以上的研究可以發現，在試管嬰兒療程前補充兩個月的CoQ10，可以提升卵子數量，降低胚胎染色體異常的風險，有機會提升活產率。但在購買時，要注意挑選還原形式的CoQ10 Ubiquinol，而非氧化形式的Ubiquinone，這樣提升CoQ10濃度的效果較佳。

去年（2018）十一月底，中國南方科技大學的賀建奎副教授宣布誕生了全球第一例基因編輯寶寶，雙胞胎女嬰露露和娜娜，引起一陣軒然大波，賀教授也得到了『流氓科學家Rogue Scientist』的稱號，過沒多久就被中國軟禁。基因編輯寶寶的誕生為什麼這麼充滿爭議呢？在這個週末舉行的中華民國生育醫學會2019年第一次學術研討會，我就受邀來報告基因編輯寶寶的倫理、心理與法律問題，在這裡我想分享一下我的看法。

賀教授進行基因編輯的目標，是一個HIV-1病毒感染T細胞的輔助受器CCR5，目的是希望將CCR5基因破壞之後，T細胞無法表現CCR5，就可以減少被HIV-1病毒感染的風險。加入這個計畫的父母親都是父親有HIV-1帶原，母親沒有，希望生下能夠預防感染HIV-1病毒的寶寶。不過這樣的理由，幾乎所有的專家學者都無法贊同。

首先，目前對於胚胎進行基因編輯的技術還不是很成熟，可能會有影響後代健康的疑慮，應該是要用來拯救性命，而不應該只是為了預防一個不一定會被感染到的病毒。HIV-1病毒是經由血液或體液傳染的，父親要傳染HIV-1給子女的風險極低。而且，編輯了CCR5之後也不能百分之百抵擋HIV-1的傳染。在潛在利益極低，但卻可能有高風險的情況下，貿然進行基因編輯的正當性非常薄弱。

此外，賀教授在進行胚胎基因編輯之前沒有經過任何倫理委員會的審議，甚至涉及到了偽造倫理審查同意文書，因此幾乎全球所有的科學家都反對這種行為，認為賀教授只是為了求出名而已，罔顧醫學倫理。更不用說中國的法律明令禁止以生殖為目的的人類胚胎基因編輯活動。

基因編輯在某些人看來已經是在扮演上帝的角色，如果人類可以自由編輯後代的基因，勢必會出現許多的社會爭議，有錢有勢的人可以將後代改變的更為強大，讓原本就不平等的社會更為不平等。不少影視作品已經討論過這個議題，例如1997年的千鈞一髮（Gattact）、1998年的兵人（Soldier）、2016年的魔詭（Morgan），因此這個技術的應用必須十分謹慎。然而，從賀教授的這個案例看來，目前進行胚胎基因編輯在技術上是可行的，只是人類社會要到什麼時候才會容許進行胚胎基因編輯呢？

咖啡是我最喜歡的飲料，相信也是很多人不可或缺的日常生活飲料。但是對於想要懷孕的婦女而言，常常會擔心咖啡因是否會影響懷孕的成功率。在2017年的一篇整合分析中，統計了35篇文獻，發現咖啡因並不會影響自然受孕的機會，也不會降低人工生殖治療的成功率，但是若每天攝取超過300mg 的咖啡因（相當於三杯中杯的咖啡），則會顯著提升自然流產的風險。因此大多數醫師都不會建議準備懷孕的婦女喝咖啡。

不過最新一期的Fertility & Sterility期刊有一篇有趣的文章，是分析了1,708位接受人工生殖治療的丹麥婦女，飲用咖啡的份量以及懷孕率的關係。結果卻發現，每天喝1~5杯咖啡的婦女，比起完全不喝咖啡者，進行人工授精後懷孕率及活產率都高出五成左右！不過若是接受試管嬰兒治療，則咖啡的攝取並不會影響懷孕率。

香濃的咖啡，可以讓人心情愉悅，精神充足，感受到滿滿的幸福。而且從以上研究可以發現，每天一到兩杯的咖啡，對懷孕來講是有利無害的！不過要注意的是，市售的咖啡當中常常加入了不少奶精及糖漿，三合一咖啡也是，奶精的主要成分是植物油及玉米糖漿，這些對身體可不是好東西。想喝咖啡，最好還是挑選新鮮烘培的咖啡豆所沖泡出來的咖啡，並且盡量少加奶精及糖漿。另外很多人在喝咖啡時，喜歡搭配蛋糕餅乾等甜點，也要注意不要攝取了過多的糖分及熱量。讓喝咖啡成為一種享受，而不是對身體的負擔！

參考資料：

1. Lyngso J, Ramlau-Hansen CH, Bay B, et al. Association between coffee or caffeine consumption and fecundity and fertility: a systematic review and dose-response meta-analysis. Clin. Epidemiol. 2017;9:699-719.

第一個試管嬰兒誕生於1978年，到現在還沒有超過半個世紀，但是目前全球已經誕生超過七百萬名的試管嬰兒寶寶。一直有不少人認為試管嬰兒治療並不『自然』，擔心寶寶會有健康上的疑慮。到底試管嬰兒寶寶會不會不健康呢？我們可以來看看目前臨床上有什麼發現。

經由試管嬰兒治療後懷孕，可能遇到不少的問題，這些問題可以概略分為生產時的併發症以及兒童長期的發育及健康兩大類。生產時的併發症，包括早產、胎兒低體重、妊娠高血壓、早期破水等等，過去的研究幾乎都有相似的發現，就是與自然懷孕相比，試管嬰兒懷孕確實會有比較高的風險，早產的發生率大約是2倍，而胎兒低體重的發生率大約是1.5倍。但若是使用解凍胚胎懷孕，則可以顯著降低早產及胎兒低體重的風險，原因可能是解凍胚胎植入時的子宮環境比較接近自然的狀態。

至於兒童長期的發育及健康方面，若只考慮單胞胎，經由試管嬰兒治療而誕生的兒童，在心智、社交、語言及行為發展方面，或是自閉症、過動症及腦性麻痺的發生率，都與自然懷孕的兒童沒有差別。但是雙胞胎的寶寶，就會有較高的風險出現上述這些發育問題及健康問題，目前台灣的試管嬰兒寶寶，有接近三成的活產週期是雙胞胎生產，這個比率遠遠高於自然懷孕的雙胞胎生產（大約1.1%），這個也是未來需要努力的方向，盡量減少雙胞胎懷孕。

雖然試管嬰兒寶寶會有較高的生產時併發症，但是原因不見得完全來自試管嬰兒治療本身，媽媽本身的不孕原因也可能會有影響。而解凍胚胎可以在較為自然的子宮環境中著床，讓懷孕的過程更為順暢。

參考資料：

上一篇文章提到在接受試管嬰兒治療的婦女，進行適當的運動可以幫助胚胎著床及活產。但是胚胎畢竟是男女雙方的結合，那男生也需要運動嗎？

其實不孕夫妻當中，大約有一半的男性有精液分析異常的狀況，而且過去三十年的研究發現，男性的精液品質有越來越差的趨勢。可能的原因很多，但是生活型態的改變及氧化壓力的增加是普遍被視為主要原因之一。包括抽菸、酗酒、藥物濫用、缺乏運動等不良生活型態，都會增加睪丸內的氧化壓力，導致精子染色體傷害增加，精子數量、型態及活動力變差。

在這些不良生活型態中，菸酒對精液品質的影響是十分確定的，兩者都會造成精子的數量減少及染色體傷害增加，甚至連卵子的受精率及胚胎發育都會有不好的影響。而運動與精液品質的關聯卻是不高，過去有許多研究探討運動是否能提升精液品質，可惜正反兩方的證據都有，並沒有一致的發現。倒是過度激烈的運動（例如跑馬拉松）或是過長時間騎腳踏車（每週超過五小時），反而會降低精子的數量及活動力。

雖然運動不能明顯改善精液品質，但是對健康總是有幫助的。想要當爸爸的朋友，切記要戒菸戒酒，並且避免過度激烈的運動（一日雙塔讓柯Ｐ騎就好了），才不會讓另一半的辛苦白費了。

參考資料：

試管嬰兒治療是一個非常費時費力且費錢的治療，當胚胎植入子宮後，期待當上媽媽的女生都會非常緊張，希望能夠盡力幫助胚胎著床，也會相信這個聽起來似乎很有道理的話，就是『胚胎植入子宮後一定要多休息，少運動，胚胎才不會掉出來。』甚至有些人會想要住院臥床休息，期待這樣能夠幫上忙。但是，這種方法是正確的嗎？

在上世紀九零年代時，就有不少研究比較胚胎植入後，臥床休息的時間長短會不會影響試管嬰兒的成功率。後來發現，臥床20分鐘和臥床24小時，懷孕率其實沒有差別。也因此，目前在植入胚胎後，不再建議住院臥床休息，而是在短暫臥床20-60分鐘後就可以下床活動了。

不過還是有不少女生會相信，胚胎植入後應該要多休息的論點。2010年有一篇研究發現，在開始進行試管治療前，87% 的女生都有運動的習慣，就是每星期至少有五次，每次至少30 分鐘的中等程度運動（包含走路）。然而在胚胎植入後，大概是擔心運動會影響胚胎著床，只剩下48% 的人有繼續運動。結果發現，不運動的那群人，最後成功產下寶寶的機會竟然不到有運動者的一半（22.1% vs 47.6%）。在胚胎植入後應該要繼續維持運動的好習慣！

運動的好處很多，特別是在試管嬰兒治療時，運動可以改善子宮內膜的環境，減少著床失敗及流產的風險，另外運動還可以緩解壓力及焦慮，這些負面情緒都是會影響治療成效的。不過在2006年有一篇大規模的研究發現，每週運動超過四小時的女生，試管嬰兒治療的成功率反而比較低，表示過度頻繁的激烈運動反而是不利的。最好每星期保持1.5小時的激烈運動，或者2.5小時的溫和運動，並且在胚胎植入後仍然維持運動習慣，才能得到最佳的成果！

參考資料：